Bedeutung der Rehabilitation für KHK-Patienten

Zugang zur Rehabilitation

Die Hauptträger einer kardiologischen oder angiologischen Rehabilitation sind die Deutsche Rentenversicherung (DRV) und die Krankenkassen, daneben in geringerem Ausmaß auch die Berufsgenossenschaft. Die DRV hat im Jahr 2023 ca. 900.000 Rehabilitationen bewilligt, davon erfolgten ca. 156.000 ambulant. [33, 34] Der überwiegende Anteil lag in den Bereichen Orthopädie und Rheumatologie, der Anteil der kardiologischen Rehabilitanden lag trotz der hohen Krankheitsinzidenz nur bei etwa 10 %. [11, 34] Anders als gerne berichtet, ist die kardiologische Rehabilitation der DRV zu selten ein fester Bestandteil in der Versorgung von erwerbsfähigen Patienten mit Herz-Kreislauf-­Erkrankungen.

Das Ziel der DRV ist es, eine vorzeitige Berentung der Versicherten zu vermeiden oder hinauszuschieben. Die Erwerbsfähigkeit der Versicherten soll möglichst auf Dauer erhalten werden, was nicht nur medizinisch, sondern auch unter gesamt-wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Aspekten einen Vorteil darstellt. Es gilt der Grundsatz „Prävention vor Rehabilitation vor Rente“. Für die Krankenkassen steht der Erhalt der sozialen Teilhabe nach dem SGB IX im Vordergrund. Im von der DRV zuletzt veröffentlichten Reha-Atlas 2024 wird die anteilsmäßige Zunahme der ganztägig ambulanten Form positiv gesehen: „Die ambulante Rehabilitation hat sich etabliert und erzielt seit Jahren kontinuierlich gute Behandlungserfolge. Sie wird von den Versicherten selbst verstärkt nachgefragt.“ [33]

Es gibt zwei grundsätzliche Antragsverfahren zur kardiologischen Rehabilitation.

Bei akutem Koronarsyndrom mit interventioneller oder operativer Behandlung erfolgt die Rehabilitation im Rahmen einer Anschluss-Heilbehandlung (AHB) nach stationärem Aufenthalt. Den Antrag dazu stellt der Patient mit Unterstützung des Sozialdienstes im Krankenhaus, die Rehabilitation sollte innerhalb von zwei Wochen nach der stationären Entlassung begonnen werden. Auch wenn sich im Rahmen der KHK eine Herzinsuffizienz entwickelt oder die Implantation eines Schrittmachers oder eines Defibrillators erfolgte, besteht eine Indikation zur AHB.

Eine Rehabilitation im Rahmen eines Heilverfahrens (HV) wird gemeinsam mit dem behandelnden Arzt beantragt und kann nach Bewilligung des zuständigen Trägers begonnen werden. Hier spielt neben der Möglichkeit einer umfassenden Auseinandersetzung mit der ischämischen Herzerkrankung und deren Folgen auch der Präventionsgedanke eine große Rolle. Bei ausgeprägtem Risikoprofil können rehabilitative Maßnahmen als grundlegender Impuls durchaus nachhaltige Wirkung entfalten, z. B. geht es hier um den Aufbau eines regelmäßigen Ausdauertrainings, Ernährungsumstellung nach mediterranen Gesichtspunkten oder eine erfolgreichen Tabakentwöhnung. Seit Juli 2023 besteht bezüglich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (nach § 15 SGB VI) ein Wunsch- und Wahlrecht der Versicherten im Rahmen der qualitätsorientierten Einrichtungsauswahl der DRV (https://meine-rehabilitation.de/prweb/).

Multimodales interdisziplinäres Konzept

Gerade bei der Erstdiagnose einer KHK bietet die Rehabilitation die Möglichkeit, sich mit den aufgekommenen Fragen und eventuellen Zweifeln an der eigenen Leistungsfähigkeit und Teilhabe am Berufs- und Alltagsleben intensiv auseinanderzusetzen. Insbesondere hinsichtlich der möglichen körperlichen Betätigung besteht häufig eine Unsicherheit. Auch Ängste, depressive Veränderungen oder Anpassungsstörungen treten auf. Von den Trägern wurde unter Federführung der DRV ein Konzept entwickelt, dass am bio-psycho-sozialen Modell der WHO orientiert ist (Abb. 1). Verschiedene Berufsgruppen wie Sportwissenschaftler, Physiotherapeuten, Ökotrophologen, Krankenpfleger, Ergotherapeuten, Sozialarbeiter, Psychologen und Ärzte arbeiten in enger Kooperation zusammen.

Mit den Rehabilitanden werden zu Beginn klare Zielvereinbarungen unter Berücksichtigung des individuellen Risikoprofils getroffen, und es erfolgen Informationen zu relevanten Themen rund um die angestrebten Ziele. Ein Trainingsplan wird erstellt. Das überwachte Ausdauertraining sollte anhand eines symptomlimitierten Belastungs-EKGs aufgebaut werden. Bei eingeschränkter Leistungsfähigkeit kann es sinnvoll sein, primär ein Intervalltraining mit kurzen Belastungseinheiten einzusetzen, um dann allmählich auf eine kontinuierliche Belastung zu wechseln. Ernährungsberatungen, Einheiten in der Lehrküche und Informationen zur Einkaufspraxis werden individuell eingesetzt, insbesondere auch bei Adipositas und Diabetes mellitus. Die Empfehlung zur individuell angepassten mediterranen Kost steht hier im Vordergrund. Ergotherapeutische Maßnahmen erfolgen, z. B. sollte nach einer Reanimation der Bedarf nach einem kognitiven Training abgeklärt werden. Eine psychologische Unterstützung wird angeboten, Krankheitsverarbeitungs- und Stressbewältigungsstrategien werden erlernt. Auch Entspannungstherapien werden von den Patienten gerne angenommen. Für Raucher ist es häufig schwierig, selbstständig eine vollständige Nikotinabstinenz zu erreichen. Strukturierte Schulungsprogramme, ggf. unterstützt durch medikamentöse Maßnahmen, bieten die bestmöglichen Erfolgsaussichten.

Bei operierten Rehabilitanden steht die Mobilisation im Vordergrund. Hier werden regelmäßige Wundversorgungen vorgenommen und gezielte physiotherapeutische Maßnahmen eingesetzt. Nach Sternotomie wird ein individuell aufgebautes schmerzadaptiertes Krafttraining eingesetzt. [12]

Eine regelmäßige Überprüfung der Ziele und bei Bedarf die Anpassung der therapeutischen Leistungen erfolgen. Kardiologische Diagnostik wird regelmäßig eingesetzt und steht auch bei Notfällen zur Verfügung. Der Austausch in der Gruppe kann zum Krankheitsverständnis gut beitragen.

Im Bereich der Sozialmedizin wird eine Epikrise erstellt und so erfolgt individuell eine nachvollziehbare und an bestehenden Leitlinien orientierte sozialmedizinische Begutachtung. [13] In manchen Fällen kann das erhebliche Konsequenzen für den Einzelnen haben. Zum Beispiel kann ein Taxifahrer oder ein LKW-Fahrer, bei dem wegen primär ischämischer Kardiomyopathie mit hochgradiger Herzinsuffizienz oder malignen Herzrhythmusstörungen ein Defibrillator implantiert wurde, seinen Beruf nicht mehr ausüben, da die Fahrtauglichkeit nach der Straßenverkehrsordnung (StVO) in der Regel nicht mehr gegeben ist. [14] Andere Berufe mit starker körperlicher Belastung können eventuell mit dem individuellen Leistungsvermögen nicht mehr vereinbar sein. Dann kann eine mögliche Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) mit z. B. Umschulungsmaßnahmen nach der Rehabilitation empfohlen werden. Häufig ist eine stufenweise Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (SWE) indiziert und sinnvoll, um die volle Erwerbsfähigkeit im Verlauf wiederherzustellen. Auch sozialrechtliche Fragen können besprochen werden, unter anderem der Antrag auf Feststellung einer Schwerbehinderung nach dem SGB IX, der beim Versorgungsamt gestellt werden muss.

Am Ende der Rehabilitation werden individualisierte medizinische und sportwissenschaftliche Empfehlungen ausgesprochen.

Auch gibt es verschiedene Angebote zur Nachsorge nach der Reha wie beispielsweise das IRENA-Programm (Intensivierte Rehabilitationsnachsorge der DRV) mit 24 an ein Rehabilitationszentrum angebundenen ambulanten Einheiten. Die über den Behindertensportverband organisierten und häufig von Vereinen angebotenen Herzsportgruppen dienen der dauerhaften Aufrechterhaltung einer gesunden Bewegung.

Qualität

In verschiedenen Leitlinien ist bei manifester KHK, aber auch präventiv die Rehabilitation als fester Baustein in der Therapie verankert. [15–17] Bezüglich der Betrachtung der gesamten Rehabilitationsmaßnahme konnte unter anderem in einer Metaanalyse, der Cardiac Rehabilitation Outcome Study (CROS-II), gezeigt werden, dass bei multimodalem Konzept eine Reduktion der Mortalität nach akutem Koronarsyndrom erreicht wird. [8, 18] Eine Schlussfolgerung ist jedoch, dass international anerkannte Mindeststandards festgelegt werden sollten.

Insbesondere zu einem regelmäßigen, mindestens dreimal pro Woche dauerhaft vorgenommenen aeroben Ausdauertraining konnte als ein zentraler Bestandteil der Rehabilitation ein positiver Effekt aufgezeigt werden. [20, 21] Auch ältere Rehabilitanden können von einem gezielten aeroben Ausdauertraining profitieren [22, 30]. Bei Patienten mit Koronarintervention, die danach an einer Rehabilitation teilgenommen haben, stellte sich eine signifikant niedrigere Zehn-Jahres-Mortalität gegenüber denen dar, die kein Rehabilitationsprogramm absolvierten. [31]

In einer retrospektiven Kohortenstudie konnte gezeigt werden, dass der Nutzen der Rehabilitation bei KHK in Bezug auf die Mortalität (die mittlere Beobachtungsdauer lag bei 4,2 Jahren) mit einer umfassenden Änderung des Risikoprofils vergesellschaftet ist. Insbesondere die Steigerung des kardiorespiratorischen Trainingszustands und eine Verbesserung des Fettstoffwechsels stellten sich als wichtige Ziele einer Sekundärprävention dar. [32] Zu speziellen Ausdauertrainingsformen gibt es immer wieder positive Ergebnisse, z.B. zu dem Intervalltraining auf niedrigem Niveau bei eingeschränkter Belastbarkeit oder auch Forschungen zu hochintensivem Intervalltraining, das positive Auswirkungen auf koronare atheromatöse Plaques erzielen soll. [23]

Die Deutsche Rentenversicherung überprüft die Effektivität der medizinischen Rehabilitation fortlaufend. In einer Verlaufsstudie aus dem Jahr 2019, die 49.189 kardiologische Rehabilitanden zwei Jahre nach der Reha-Maßnahme auswertete, waren 76 % im Erwerbsleben verblieben, nur 7 % sind mit einer Erwerbsminderung, 17 % mit einer Altersrente ausgeschieden, die Sterberate lag unter 1 %. Diese Ergebnisse liegen auf demselben Niveau wie der Zweijahreswert im Vorjahr. Insgesamt gelingt also die Wiedereingliederung in das Erwerbsleben. [2, 24] Auch die Qualität der medizinischen Rehabilitation wird von der DRV anhand eines Bündels von Indikatoren zu Struktur, Prozess und Ergebnis fortlaufend überprüft. [25] Eine engmaschigere Überprüfung des Erfolgs und der Einhaltung von Qualitätsstandards existiert für kaum einen anderen Bereich der Gesundheitsversorgung.

Nachhaltige Beeinflussung von Risikofaktoren

Eine intensive, meist dreiwöchige Auseinandersetzung mit der Krankheit, ihren Ursachen und geeigneten Präventionsmaßnahmen bietet den Rehabilitanden bei akutem Geschehen die Möglichkeit zur Verarbeitung der Situation und zeigt Möglichkeiten auf, mit dieser chronischen Erkrankung positiv umgehen zu können.

Auch im Bereich der Prävention kann sie gerade durch ihre Intensität ein guter Anstoß zu langfristiger Lebensstiländerung sein. Die Überlegung, dass „von der arteriosklerotischen Plaque bis zum Myokardinfarkt viel Zeit für Prävention ist“, trägt sicher zur Motivation bei. [26]

Die kardiovaskulären Risikofaktoren allgemein nehmen in der Bevölkerung allerdings zu. Nach einer Umfrage der DGPR mit Zahlen aus dem Jahr 2022 waren die arterielle Hypertonie und die Hyperlipidämie die am häufigsten vorkommenden Risikofaktoren in kardiologischen Rehabilitationseinrichtungen. Der Anteil der Raucher ist im Vergleich zum Vorjahr angestiegen und lag bei 24 % aller Rehabilitanden. Auch der Anteil der Menschen mit Diabetes mellitus nimmt zu. [2]

Prävention von Herz-Kreislauferkrankungen kann eigentlich nicht früh genug beginnen, also schon im Kindesalter. Eine gesunde Ernährung und ausreichende Bewegung bleiben essenzielle Bestandteile der Prävention, um Risikofaktoren erst gar nicht auftreten zu lassen, sie zu mindern oder zumindest positiv zu beeinflussen. Bei den sog. nicht beeinflussbaren Risikofaktoren wie Genetik oder Alter hat sich gezeigt, dass ein gesunder Lebensstil ein hohes genetisches Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse relativiert. [27] Auch bei genetisch determiniertem hohen Lipoprotein (a) lässt sich durch normotone Blutdruckwerte, ein sehr niedriges LDL-Cholesterin, einen normalen Blutzucker, Verzicht auf Nikotin, gesunde Ernährung und vor allem regelmäßige Ausdauerbewegung das kardiovaskuläre Risiko senken. [28]