Polymedikation und Deprescribing bei älteren Menschen - Polypharmazie und potenziell inadäquate Medikamente

Dr. med. Johannes Trabert, PD Dr. med. Rupert Püllen

Polypharmazie bezeichnet die Verordnung von fünf oder mehr Medikamenten und kommt gerade bei älteren Menschen häufig vor. Bei Patienten, die 70 Jahre oder älter sind, trifft dies auf etwa ein Viertel zu [1], insbesondere bei Menschen mit Beeinträchtigungen in der Selbstständigkeit im Alltag. Polypharmazie ist assoziiert mit funktioneller Verschlechterung, kognitivem Abbau, Stürzen, Urininkontinenz, Mangelernährung und nicht zuletzt auch Incompliance [2]. Daher ist das Bewusstsein für das Vorliegen von Polypharmazie unabdingbar.

Gleichzeitig ist es wichtig zu betonen, dass Polypharmazie auch Zeichen des Fortschritts in der Medizin ist und damit auch sinnvoll. Einige Diagnosen haben eine Polypharmazie zur Folge, beispielsweise die Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion, wodurch Lebenszeit aber auch Lebensqualität positiv beeinflusst werden können.

Bei der Beurteilung von Polypharmazie sollte stets auf die Art der Medikamente geachtet werden. Hier soll insbesondere die Bedeutung von potenziell inadäquaten Medikamenten (PIM) hervorgehoben werden. PIM bezeichnen Medikamente, die bei älteren Menschen aufgrund von Interaktionspotenzial oder Nebenwirkungsprofil tendenziell ungeeignet sind. Sie sollten daher vermieden werden bzw. wenn nicht anders möglich, nur mit entsprechender Überwachung der Nebenwirkungen. Einen Überblick über PIM geben Listen wie z. B. FORTA [3] oder PRISCUS [4]. Diese Listen bieten auch besser verträgliche Alternativen.

Als Beispiel dienen Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen oder Diclofenac, die gerade bei älteren Menschen häufiger zu gastrointestinalen Blutungen, Nierenfunktionseinschränkungen oder Blutdrucksteigerungen führen können. Mit zunehmendem Alter steigt die Verordnung von PIM, so bekommt z. B. ab dem 80. Lebensjahr in Deutschland etwa jeder Dritte ein oder mehrere PIM verordnet [5].

Bei älteren Menschen ist die Verordnung speziell von PIM mit einer Vielzahl von Komplikationen verbunden. Menschen mit PIM werden häufiger notfällig in einer Notaufnahme vorgestellt und werden häufiger stationär aufgenommen [6]. Zudem kommt es bei ihnen häufiger zu einer funktionellen Verschlechterung, sie haben ein erhöhtes Risiko, eine Demenz zu entwickeln, und sogar eine erhöhte Sterblichkeit [7]. Somit ist neben Polypharmazie auch die Kenntnis zu PIM unabdingbar.

Eine Herausforderung stellt die zusätzliche Einnahme von frei verkäuflichen Medikamenten dar. Bis zu einem Viertel der Gesamtmedikation stellen bei älteren Menschen frei verkäufliche Medikamente dar, am häufigsten waren hier Aspirin, Magnesium und Calcium [8].

Wichtig sind aber auch Medikamente wie z. B. Johanniskraut, welches als potenter Induktor von CYP3A4 relevant in die Verstoffwechslung von anderen Medikamenten eingreift. Ein bewährtes Mittel ist das sogenannte Brown Bag Prinzip, bei dem der Patient gebeten wird, alle Medikamente, die eingenommen werden, inklusive der frei verkäuflichen, mitzubringen [8].

Eine Möglichkeit, Polypharmazie zu beeinflussen, stellt die Applikationsform dar. So können orale Medikamente so verordnet werden, dass sie nur einmal täglich anstatt mehrfach täglich eingenommen werden müssen. Dies kann zum einen erreicht werden durch Retardpräparate, zum anderen durch die Auswahl des Präparates selbst, so müssen bei den direkten oralen Antikoagulanzien z. B. Edoxaban und Rivaroxaban nur einmal täglich eingenommen werden. Bei manchen Medikamenten bietet sich auch eine transdermale Applikationsform an, z. B. bei Opiaten, Cholinesterasehemmern oder Dopamin-Agonisten. Bei der Osteoporose Therapie mit Bisphosphonaten sollte die einmal jährliche Therapie mit Zoledronsäure intravenös der einmal wöchentlichen oralen Einnahme von Alendronsäure bevorzugt werden.

Polypharmazie bei besonders vulnerablen Menschen

Es wurde bereits erwähnt, dass insbesondere Menschen mit reduzierter Selbstständigkeit im Alltag von Polypharmazie betroffen sind. Diese Gruppe von Menschen entspricht dem Frailty Konzept im Sinne der klinischen Frailty Skala oder clinical frailty scale (CFS). Frailty oder im Deutschen Gebrechlichkeit bzw. erhöhte Vulnerabilität ist nicht einheitlich definiert, entspricht aber grundsätzlich einer reduzierten Selbstständigkeit mit Kraftverlust und eingeschränkter Mobilität. Die CFS skaliert von 1 (fit) über 5 (frail) bis 9 (terminal erkrankt) die verschiedenen Stufen der Alltagsfähigkeit und ist mittlerweile vielfach untersucht und aussagekräftig u. a. hinsichtlich Gesamtprognose, Sturz- oder Delir- bzw. Demenzrisiko [9].

Uns ist es wichtig, in diesem Artikel auch auf das Frailty-Konzept hinzuweisen, da das Vorliegen von Frailty essenziell verbunden ist mit dem Risiko von Polypharmazie und speziell PIM [10].

Bei Vorliegen von Polypharmazie oder PIM sollte somit immer auch die Funktionalität, also die Selbstständigkeit im Alltag des Patienten betrachtet werden. Ein Patient, der körperlich und geistig fit ist, verträgt Polymedikation deutlich besser als ein Patient mit geistiger und körperlicher Beeinträchtigung [11].

Gerade Menschen mit Frailty haben häufiger Begleiterkrankungen oder Syndrome, welche die Einnahme von Medikamenten beeinträchtigen können. Dies umfasst beispielsweise Demenzerkrankungen, Dysphagie, reduzierte Feinmotorik, reduziertes Sehvermögen. Entsprechend muss darauf geachtet werden, dass entsprechende Unterstützung im Alltag vorhanden ist. Auch kann dieser Patientengruppe die Applikationsart wie oben beschrieben angepasst werden.

Deprescribing

Wo Polypharmazie ist, sollte also auch Absetzen von Medikamenten, das sogenannte Deprescribing, stets bedacht werden. Deprescribing beschreibt die systematische Überprüfung von Medikamenten hinsichtlich Indikation bzw. Wirkung und Kontraindikationen bzw. Nebenwirkungen. Es stellt also eine Nutzen-Risiko Abwägung dar unter Berücksichtigung der Lebensituation und Lebenserwartung des Patienten sowie dessen individuellen Wünsche.

Es gibt bestimmte Ereignisse oder Beschwerden, die Anlass geben sollten zu Deprescribing. Dies können grundlegend lebensverändernde neue Diagnosen sein, wie z. B. ein lebenszeitverkürzendes Malignom oder die neue Diagnose einer Demenzerkrankung, aber genauso die Umsiedelung in eine Pflegeeinrichtung. Die genannten Diagnosen bzw. der genannte Umzug stellen tiefgreifende Veränderungen dar und gehen somit mit einer veränderten Gesamtprognose und gegebenenfalls auch mit veränderten Zielen vonseiten des Patienten einher [12].

Gleichzeitig gibt es bestimmte Beschwerden, die an Deprescribing denken lassen sollten:

So sollte zum Beispiel nach einem Sturz immer die Medikation überprüft werden. Die Fall Risk increasing Drugs (FRIDs) sind eine Medikamentengruppe, die nachweislich das Sturzrisiko erhöhen und somit nach einem Sturz kritisch in der Indikation überprüft werden sollten. An dieser Stelle ist es wichtig zu betonen, dass das isolierte Absetzen von sturzauslösenden Medikamenten das Sturzrisiko nicht senkt. So sollten auch andere Aspekte wie z. B. Kraft- und Gleichgewichtstraining berücksichtigt werden [13]. Auch ein neu aufgetretenes Delir kann durch ein Medikament verursacht werden, weshalb ein kritischer Blick auf die Medikationsliste sinnvoll ist. Hier sollte man insbesondere an Medikamente mit anticholinerger Wirkung, aber auch an Opiate denken [14].

Gerade bei älteren Menschen ist auch Schwindel ein häufiges Symptom, welches eine medikamentöse Ursache haben kann. Die Medikamente die einen Schwindel verursachen können, sind im Wesentlichen die gleichen Medikamente, die das Sturzrisiko erhöhen, die erwähnten FRIDs [13]. Da Schwindel die Lebensqualität und Selbstständigkeit verschlechtert und auch das Sturzrisiko erhöht, lohnt sich auch hier der kritische Blick auf die Medikation [15].

Die genannten Ereignisse bzw. Beschwerden decken selbstverständlich nicht alle möglichen Nebenwirkungen von Medikamenten bei Polypharmazie ab. Daher sollte bei Menschen mit Polypharmazie, die sich mit neuartigen Beschwerden ärztlich vorstellen, grundsätzlich immer daran gedacht werden, dass diese Beschwerden möglicherweise eine Nebenwirkung eines oder mehrerer Medikamente sein könnten.

Die erste Überlegung sollte daher nicht sein, welches Medikament man gegen neue Beschwerden geben muss, sondern, welches Medikament man absetzen kann, um die Beschwerden zu lindern.