Die Darmkrebsvorsorge wird volljährig – Bilanz und Ausblick

Datengrundlage für die Darmkrebsvorsorge

Das deutsche Programm zur Koloskopie wurde insbesondere in den ersten Jahren wiederholt kritisiert, vor allem aufgrund des Fehlens von prospektiven randomisierten Studien (RCT), die den Nutzen einer Vorsorgekoloskopie belegen konnten. Erst 2016 wurde die erste prospektive Studie veröffentlicht, die in Norwegen, Schweden, Polen und den Niederlanden die Effekte einer Vorsorgekoloskopie versus keiner Vorsorgekoloskopie auf Teilnahmerate, Adenomdetektion und die Rate unerwünschter Ereignisse untersuchte. Dieses Studiendesign wird aus heutiger Sicht jedoch als unethisch angesehen.

Die weiteren randomisierten kontrollierten Studien (RCT) zur Wirksamkeit der Koloskopie mit Ergebnissen bezüglich Effektivität im Hinblick auf Darmkrebsinzidenz und -mortalität untersuchen dies im Vergleich zum FIT (fecal immunochemical test, immunologischer Stuhltest, Nachfolger des FOBT), so dass folglich nur eine relative Effektivität beurteilt werden kann und die höhere diagnostische Wertigkeit der Koloskopie durch die höhere Teilnahmerate bei Stuhltests ausgeglichen werden kann. Eine aktuelle niederländische Studie analysiert zusammenfassend drei randomisierte Studien mit insgesamt über 30.000 Teilnehmern und vergleicht dabei die Effektivität einer einmaligen Koloskopie vs. einer Sigmoidoskopie vs. einem FIT alle zwei Jahre. Im Ergebnis ist der FIT (im Einladungsverfahren inkl. Postversand des FIT) durch die hohe Teilnahmerate mindestens ebenbürtig in Bezug auf die Karzinomdetektion (wenn vier Runden FIT durchlaufen wurden). Unter dem Aspekt der Adenomdetektion ist ein Koloskopieprogramm dem FIT-Programm überlegen und fortgeschrittene Polypen werden durch die einmalige Koloskopie signifikant häufiger entdeckt. Somit kommt der Teilnahmerate am Screening eine entscheidende Bedeutung zu.

Zudem steht eine große Zahl indirekter Belege für die Effektivität der Koloskopie zur Verfügung. Eine Fallkontrollstudie wird dabei am häufigsten zitiert, die „National polyp study“, die zeigte, dass die Abtragung von Polypen (die Adenomen entsprechen und damit Darmkrebsvorstufen darstellen) bei einer Koloskopie die Entstehung von Darmkrebs um 70–90 Prozent in den nächsten Jahren reduzieren kann. Auch die aktuelle deutsche Leitlinie zum Kolonkarzinom sieht die wissenschaftliche Evidenz als gegeben an, dass eine Senkung der Mortalität durch die Vorsorgekoloskopie erreicht wurde. Die „International Agency for research on Cancer (IARC)“ hat die Bewertung der wissenschaftlichen Evidenz zum Darmkrebsscreening in 2018 übersichtlich zusammengefasst (siehe Tab. 1).

In Deutschland wurden die Ergebnisse der Vorsorgekoloskopie bisher im Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI) dokumentiert und finden durch hochrangige internationale Publikationen eine weltweite Anerkennung.

Bei circa jedem hundertsten Teilnehmer (0,9 %) findet sich bei der Vorsorgekoloskopie ein Karzinom, bei fast jedem fünften Teilnehmer (19,4 %) werden Darmkrebsvorstufen (Adenome) entfernt. Darüber hinaus belegen diese Daten, dass die Untersuchung sicher ist und nur selten ernsthafte Komplikationen auftreten (Nachblutungsrate 0,15 %, Perforationsrate 0,02 %), wobei die Komplikationen in aller Regel in der ganz überwiegenden Mehrzahl der Abtragung von fortgeschrittenen Adenomen zuzuschreiben sind. Die Bedeutung der Daten zur Effektivität der Vorsorgekoloskopie nach den ersten zehn Jahren erbringen in den Berechnungen, dass vermutlich 180.000 Karzinome durch diese Untersuchung verhindert werden konnten.

Bericht über das Jahr 2018

Auch der aktuelle Vorbericht zur Früherkennungskoloskopie 2018 in Deutschland eröffnet aufschlussreiche Daten. So ist jetzt davon auszugehen, dass inzwischen insgesamt 7,14 Millionen gesetzlich Krankenversicherte diese Maßnahmen in Anspruch genommen haben, 2018 waren dies 445.061 Personen, wobei erhebliche Unterschiede zwischen einzelnen Regionen bestehen. Die Teilnahmerate bezogen auf das Jahr 2018, wie die kumulative Teilnahmerate über die letzten zehn Jahre, erbringt für das Bundesland Hessen den mit Abstand schlechtesten Durchschnittswert aller Bundesländer (9,1 % der Anspruchsberechtigten über zehn Jahre). Andere Bundesländer wie die Stadtstaaten Hamburg, Bremen und Berlin weisen mehr als doppelt so hohe Inanspruchnahmen auf.

Die ADR wird als Qualitätsmarker der Koloskopie verstanden, diese lag für Männer bei 35,6 % und für Frauen bei 24,3 %. Fortgeschrittene Adenome (d. h. Polypen grösser 10 mm oder villöse Histologie) wurden bei Männern bei 9 % und bei Frauen bei 6 % im Jahr 2018 detektiert, ein manifestes Karzinom fand sich bei 3.758 Patienten (0,84 % der Untersuchten).

Die Gesamtzahl der Komplikationen ergab sich mit 909 Fällen (= 2,04 ‰), die in der großen Mehrzahl mit ambulanten Maßnahmen beherrscht werden konnten. Einen stationären Aufenthalt benötigten 221 Patienten mit Komplikationen

(= 0,5 ‰), die sich wie folgt aufteilen:

• Kardiopulmonale Komplikationen: Gesamtzahl 14 (gleich 0,03 ‰)
• Blutungen: 102 (0,23 ‰)
• Perforation: 74 (0,17 ‰)
• Sonstige Komplikationen: 31 (0,07 ‰)

Als schwerste Komplikation ergab sich im Jahr 2018 ein Todesfall.

In der Zusammenfassung bestätigen diese Daten eine konstant hohe Qualität und Effektivität der Vorsorgekoloskopie.

Qualität und Akzeptanz des Darmkrebsscreenings

Um die Inanspruchnahme der Vorsorgekoloskopie zu erhöhen, wurden Qualitätsverbesserungen im Sinne eines optimierten Komforts bei der Endoskopie über die Sedierung mit Propofol (diese nehmen über 90 % der Patienten in Anspruch) und durch den Einsatz von CO2-Gas zur Darmdistension bei der Untersuchung etabliert.

Trotz der vielfältigen Aufklärungsarbeit, unter anderem durch die Stiftung Lebensblicke und die Felix Burda Stiftung, haben nur ein bis zwei Prozent der jährlich Anspruchsberechtigten eine Vorsorge-Koloskopie genutzt. Um die Mortalität an Darmkrebs weiterhin zu verringern, müssen alle Anstrengungen zur Erhöhung der Teilnahmerate an den Vorsorgemaß­nahmen umgesetzt werden. Als Teil des nationalen Krebsplans wurde 2013 das Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz (KFRG) verabschiedet. Dies sieht zur Darmkrebsfrüherkennung ein Einladungsverfahren vor, mit dem in einer Pilotstudie in der Region Nordhessen eine Verdopplung der Teilnahmerate erreicht werden konnte, was auch weitere Studien bestätigten.

Nachdem bereits zum 1. April 2017 der FIT mit einer höheren Sensitivität und Spezifität für Darmkrebsvorsorge den bisherigen Guajak-Test (FOBT) abgelöst hatte, wurde zum 1. Juli 2019 auch ein Einladungsverfahren für die Darmkrebsvorsorge umgesetzt. Das Einladungsverfahren besteht aus einem zweiseitigen Anschreiben an die Anspruchsberechtigten und einer Informationsbroschüre (21 Seiten zuzüglich zwei Seiten zur Information zur Datenverarbeitung). Derzeit ist noch nicht geklärt, ob durch dieses Einladungsverfahren eine flächendeckende Erhöhung der Teilnahmerate erzielt werden konnte.

Was kann noch verbessert werden? Studien aus den Niederlanden haben gezeigt, dass in einem organisierten Screening-Programm, bei dem der FIT-Test der Einladung gleich beigefügt ist, auch über mehrere Einladungsrunden hinweg Teilnahmequoten von über 70 Prozent erzielt werden können. Eine solche Teilnahmerate liegt um ein Vielfaches über dem bislang im opportunistischen Krebsfrüherkennungsprogramm in Deutschland erreichten Ergebnis. Das Einladungsverfahren zum Darmkrebsscreening könnte durch das gleichzeitige Zusenden eines FIT nach allen bisherigen Erfahrungen noch deutlich effektiver gestaltet werden.

Vermutlich werden in den nächsten Jahren weitere Testverfahren auch in den klinischen Alltag einziehen, wobei ein Stuhltest auf Basis des FIT mit einem zusätzlichen Gentest kombiniert werden kann, oder aber alleinige Bluttests, die von Patienten präferiert werden, zur Anwendung kommen. Die bereits verfügbare Kombination eines FIT mit zusätzlichem Marker für einen Mutationsnachweis (KRAS-Mutation) erbringt keinen zusätzlichen Vorteil, da die erhöhte Sensitivität mit einer Verminderung der Spezifität und somit falsch positiven Testresultaten einhergeht. Zudem sind die Kosten eines solchen Tests (etwa 160 €) noch deutlich zu hoch.

„Liquid biopsy“

Bei den blutbasierten Testverfahren (Stichwort „Liquid biopsy“) wird die Forschung intensiv vorangetrieben, um im zirkulierenden Blut Tumor-DNA beziehungsweise Tumorzellen nachzuweisen. Bereits im Jahr 2018 wurde ein komplexes multimodales Testverfahren zur Krebsfrüherkennung vorgestellt, das ein Darmkrebsscreening beinhaltet. Bezogen auf Darmkrebs liegt die Sensitivität bei unter 65 Prozent und bietet derzeit noch keinen Vorteil gegenüber dem FIT.

Bei bis zu 70 Prozent der Darmkrebsfälle liegt eine sogenannte sporadische Erkrankung ohne genetisches Risiko vor, bei 3–5 Prozent der Erkrankungen wird dies durch eine genetisch definierte erbliche Form (hereditärer Darmkrebs) begründet. Bei 20–30 Prozent der an Darmkrebs Erkrankten, lässt sich eine familiäre Häufung feststellen, deren genetische Grundlagen intensiv erforscht werden. Das derzeitige Darmkrebsscreening (KRKS) biete keine Angebote für diese wichtige Personengruppe, obwohl Personen mit einem Verwandten ersten Grades, der von einer Darmkrebserkrankung betroffen war, ein um den Faktor 2–3 erhöhtes Risiko aufweisen. Leider findet dieser Aspekt im bisherigen Einleitungsverfahren keinerlei Beachtung.

In der Zukunft werden Risiko-Scors, die einerseits die wesentlichen Lifestyle- und Umweltprädiktoren (Nikotinabusus, Alkoholkonsum, Konsum roten Fleisches, Übergewicht, Inaktivität) und andererseits zusätzliche genetische Marker (häufige genetische Varianten, die mit der KRK-Entwicklung assoziiert sind) berücksichtigen, eingesetzt, um eine verbesserte Auswahl im Hinblick auf ein individuelles Darmkrebsscreening zu ermöglichen. Es gibt bereits vielversprechende Hinweise, dass durch ein risikoadaptieres Darmkrebsscreening Darmkrebs effektiv verhindert werden kann und dabei bei Patienten mit niedrigem Risiko möglicherweise verzichtbare Untersuchungen vor dem 55. Lebensjahr nicht erforderlich sein werden und gleichzeitig bei Hoch-Risiko-Patienten ein frühzeitiges Darmkrebsscreenings bereits ab 44 Jahren beginnen sollte (Number needed to screen um ein Karzinom zu entdecken: 5–20).

In der aktuellen COVID-19-Pandemiesituation sei darauf hingewiesen, dass in hausärztlichen und fachärztlichen Praxen sowie in medizinischen Versorgungseinrichtungen mit Hygienekonzept keine Cluster an COVID-19-Infektionen aufgetreten sind. Demzufolge sind heute alle vordringlich an der Patientenaufklärung beteiligten Ärzte wie Hausärzte, Gynäkologen, Urologen und auch Betriebsärzte dazu aufgerufen, ihre Patienten zur Teilnahme am Darmkrebsscreening-Programm zu motivieren.

Die Teilnahmeraten waren im Frühjahr dieses Jahres zum Teil um bis zu 43 Prozent zurückgegangen, es ist daher zu befürchten, dass dies negative Auswirkungen auf die Inzidenz von Darmkrebs in den Folgejahren haben wird.

Zusammenfassend bestehen derzeit folgende Leistungen und Regelungen zur Darmkrebsvorsorge:

Ab dem Alter von 50 Jahren können sich Frauen und Männer einmalig umfassend in der Arztpraxis über Ziel und Zweck des Darmkrebsscreenings beraten lassen.

1. Männer können bereits ab dem Alter von 50 bis 54 Jahren zwischen einem jährlichen FIT oder insgesamt zweimaliger Früherkennungskoloskopie im Mindestabstand von 10 Jahren wählen.
2. Frauen im Alter von 50 bis 54 Jahren haben einen jährlichen Anspruch auf den FIT. Ab 55 Jahren können Frauen zweimalig eine Früherkennungskoloskopie im Mindestabstand von 10 Jahren durchführen lassen.
3. Nehmen Frauen und Männer das Koloskopie-Angebot erst ab dem Alter von 65 Jahren wahr, besteht Anspruch auf eine Früherkennungskoloskopie. Frauen und Männer ab 55 Jahren haben alle zwei Jahre Anspruch auf einen FIT, solange noch keine Früherkennungskoloskopie in Anspruch genommen wurde.

Dr. med. Christoph Weber, Internist – Gastroenterologe, 61462 Königstein, Kirchstr. 9, E-Mail: koenigstein@facharztzentrum-taunus.de

PD Dr. med. Irina Blumenstein, Fachärztin für Innere Medizin, Gastroenterologie, Ernährungsmedizin, JW Goethe Universität, Frankfurt am Main, E-Mail: Irina.Blumenstein@kgu.de

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Die Felix Burda Stiftung betreibt Websites und Social Media-Präsenzen und generiert mit jährlichen, konzertierten Werbe- und PR-Kampagnen eine starke deutschlandweite Aufmerksamkeit für die Prävention von Darmkrebs. Die Stiftung ist Mitglied im Nationalen Krebsplan der Bundesregierung und in der Nationalen Dekade gegen Krebs des Bundesministeriums für Forschung und Bildung. Sie engagiert sich im Kuratorium des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) und im wissenschaftlichen Beirat des Krebsinformationsdienstes. Im Internet: www.felix-burda-stiftung.de