Das Plattenepithelkarzinom im Bereich des Schädels bei Hochbetagten

Abb. 1: Das palliative Operationskonzept und klinischer Verlauf des Patienten im Fall 1 mit Plattenepithelkarzinom der Kopfhaut ohne Knochenbefall.

(A B) Präoperative Präsentation des übelriechenden, ulzerierenden Tumors. Dieser wurde circa ein Jahr lang regelmäßig mit Verbänden durch den Pflegedienst behandelt. Aufgrund des ausgedehnten Befundes im fortgeschrittenen Alter des Patienten wurde eine chirurgische Operation im Sinne der Leitlinienempfehlungen als nicht sinnvoll erachtet. Dennoch stellte sich der Patient mit der Bitte um Verbesserung seiner Lebensqualität durch Resektion des Tumors vor.

(C) Die Tumorexzision wurde ohne Einhaltung des Sicherheitsabstandes durchgeführt. Diese war eine ultima ratio-Strategie, um den Operationsaufwand und das Risiko minimal zu gestalten.

(D) Der Resektionsdefekt wurde mit einer einfachen, frontalen Verschiebe-Schwenk-Lappenplastik (VSL) abgedeckt. Der Hebedefekt des VSL wurde mit einer Spalthaut versehen.

(E) Heilungsprozess zum Zeitpunkt der Entlassung am 5. Postoperativen Tag.

(F) Im Follow up fünf Jahre nach dem palliativen Eingriff zeigte sich immer noch kein Tumorrezidiv.

Abb. 2: Eine Schematische Darstellung der angewendeten vereinfachten Operationstechnik.

(A) Mit Pus bedecktes Plattenepithelkarzinom des Vertex.

(B) Eine Resektion wurde ohne Sicherheitsabstand durchgeführt. Als Wundboden sieht man den bloßen Knochen ohne Periost. Eine Spalthaut würde auf dem Knochen nicht anwachsen.

(C) Markierung (punktierte blaue Linie) der frontalen Verschiebe-Schwenk-Lappenplastik (VSL) basierend auf den axialen Temporalis superficialis Gefäßen (Ramus parietalis).

(D) Hebung der Lappenplastik auf eine Ebene oberhalb des gut durchbluteten Galea-Periostes.

(E) Die VSL wird in den Tumorresektionsdefekt hineingeschwenkt und mit den Hauträndern vernäht.

(F) Der Hebedefekt der VSL ist mit einer Spalthaut versehen.

Fall 2: Plattenepithelkarzinom der Kopfhaut mit Knocheninfiltration

Ein 89-Jähriger wurde in einem auswärtigen Krankenhaus aufgrund eines exulzerierenden Tumors im Bereich des Vertex aufgenommen. Histopathologisch zeigte sich in der Tumorbiopsie ein Plattenepithelkarzinom, so dass aufgrund des fortgeschrittenen Alters des Patienten eine palliative Strahlentherapie mit dem Patienten besprochen wurde. Es wurde trotz der offenen Wunde in 33 Sitzungen eine Bestrahlung des Tumorbetts als ultima ratio durchgeführt. Der Patient wurde mit der Empfehlung, im häuslichen Rahmen ein Wundmanagement durch den ambulanten Pflegedienst durchführen zu lassen, in die hausärztliche Weiterbehandlung entlassen.

Aufgrund des riechenden Tumorbefundes, der sozialen Isolation und der damit verbundenen seelischen Belastung stellte sich der Patient in Begleitung seiner Angehörigen in unserer Sprechstunde vor. Auch hier bestand der unbedingte Wunsch des Patienten, den Tumor entfernen zu lassen, auch wenn dieses Vorgehen mit wiederholten Eingriffen einhergehen würde. Eine Computertomographie des Neurocraniums zeigte, dass der Schädelknochen im Bereich des Tumors bereits destruiert war. Jedoch respektierte der Tumor noch die Grenze der Dura mater, insbesondere auch im Bereich des Sinus sagittalis superior. Als Nebenbefund zeigte der Patient Anasarka bei einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz. Bei Vorhofflimmern wurde der Patient mit ASS antikoaguliert.

Die palliative Operationsstrategie war ähnlich zu Fall 1 (Abb. 3). Zusätzlich wurde hier der tumorbefallene Knochen durch eine osteoklastische Craniotomie reseziert und der Knochendefekt mit Polymethyl-Methacrylat (PMMA, auch bekannt als Palacos) rekonstruiert. Die Deckung des integumentären Defektes erfolgte wie im vergangenen Fall mit einem einfachen parietalen Verschiebe-Schwenk-Lappen. Der Hebedefekt des Verschiebe-Schwenk-Lappens wurde dann mit einer Spalthaut versehen.

Die histologische Aufarbeitung des Tumors bestätigte den bekannten Befund. Die Wundheilung war komplikationsfrei und der Patient wurde am siebten postoperativen Tag nach Hause entlassen.

Bei der Wiedervorstellung nach drei Monaten zeigten sich punktförmige Tumorrezidive am Resektionsrand an zwei Stellen. Diese waren in deren Frühstadien der Tumorgenese und hatten noch nicht die Unterhaut infiltriert. Diese Tumore wurden in der Ambulanz unter sterilen Kautelen durch Scraping-Manöver entfernt, ohne dass ein erneuter operativer Eingriff unter Intubationsnarkose vonnöten war. Die resultierenden Wunden wurden mit Alginatverbänden zur sekundären Heilung gebracht. Der Patient starb drei Jahre nach dem Eingriff, jedoch mit einer abgedeckten Kopfhaut ohne riechende Ulzeration.

Abb. 3: Das palliative Operationskonzept und der klinische Verlauf des Patienten im Fall 2 mit Plattenepithelkarzinom der Kopfhaut mit Knochenbeteiligung.

(A) Riechender, ulzerierender Tumor der Kopfhaut bei Z. n. nach Biopsie und Bestrahlung.

(B) Resektion des Tumors ohne Einhaltung des Sicherheitsabstandes, Resektion des zerstörten Knochens und Cranioplastik mittels Polymethyl-Methacrylat (PMMA-Polymer).

(C) Eine einfache, frontale Verschiebe-Schwenk-Lappenplastik wurde zur Deckung des Tumordefektes mobilisiert. Diese Lappenplastik wurde auf eine Ebene oberhalb des gut durchbluteten Galea-Periostes gehoben, damit (D) eine Spalthaut auf dem Hebedefekt angebracht werden kann.

Diskussion

Worin besteht in diesen Fällen der Vorteil für die Patienten? Hat sich das Risiko für die Patienten gelohnt? Und welche Rolle spielen das Alter und das fortgeschrittene Stadium der Erkrankung? Mit diesen Fragen haben wir uns zunächst beschäftigt.

Der demografische Wandel schreitet voran

Jeder 7. US-Amerikaner und 5. Europäer ist älter als 65 Jahre. Deutschland liegt mit einem Anteil der über 65-Jährigen von 21 % über dem europäischen Durchschnitt von 17 %. Mit einer Lebenserwartung von weiteren mehr als 20 Jahren wird die Altersgruppe der Patienten, die jetzt über 65 Jahre alt sind, zunehmend älter [17]. Mit der steigenden Lebenserwartung wachsen auch die Ansprüche der Patienten bezüglich der Lebensqualität, die stark mit der jeweiligen gesundheitlichen Konstitution verbunden ist. In der Literatur wird zunehmend über gesundheitsbezogene Lebensqualität berichtet (health-related quality of life, HRQoL).

Besonders im Alter stehen die HRQoL bzw. Maßnahmen zur (Wieder-)Herstellung der HRQoL im Zentrum der Diskussion, wenn über eine Therapie, insbesondere über eine operative Therapie entschieden werden soll [18, 19].

Auf der anderen Seite bedeutet das Altern der Bevölkerung in vielen Bereichen der Medizin eine Zunahme der sozio-ökonomischen Belastungen [20]. Maßnahmen, um eine Pflegebedürftigkeit zu vermeiden bzw. zu reduzieren, sollten in der Behandlung älterer Patienten eine zentrale Rolle spielen. Hier kommt der Medizin eine Schlüsselrollle zu, unter den finanziellen Gegebenheiten eine Versorgung im häuslichen Rahmen bis ins hohe Alter nicht nur als eine Herausforderung, sondern als ein zentrales Ziel der Zukunft zu realisieren.

Leider nimmt im Alter die Häufigkeit vieler Erkrankungen zu, insbesondere sind Krebserkrankungen Erkrankungen des Alters. Wie beim cSCC ist die Resektion des Tumors oft die Therapie der ersten Wahl.

Wann ist eine Operation im hohen Alter sinnvoll?

Hierbei spielen viele Faktoren eine Rolle. Zunehmend wird im Bereich der Notfallmedizin neben dem chronologischen Alter auf Komorbiditäten zur Beurteilung der Gebrechlichkeit (Frailty) Rücksicht genommen [21]. Diese Überlegungen sind auch auf elektive Eingriffe übertragbar. Zudem werden der subjektiven Einschätzung auch objektive Methoden zur Einschätzung der Gebrechlichkeit gegenübergestellt [22–24].

Allgemein gilt: In jedem Fall sollte der individuelle Patient mit seinen Vorerkrankungen und der persönlichen Konstitution im Fokus stehen und nicht eine altersbedingte Selektion.

Palliativ-Operationen – best supportive care

Die häufigste Definition der Palliativ-Operation ist eine Operation, die Symptome, jedoch nicht die Ursache behandelt.

Eine aus dem Angelsächsischem übernommene Begriffsklärung definiert die Operation bei unheilbarer (Krebs-)Erkrankung zur Linderung der Symptome und Verbesserung der Lebensqualität als „palliative surgery” [25]. In diesem Zusammenhang werden auch die Begriffe „heroic surgery” und „mutilating surgery” erwähnt, wobei hier die Kehrseite der Medaille zum Vorschein kommt. Denn dadurch wirken diese beiden Vorwürfe limitierend auf die Operateure, die sich im Kollegium für diese vermeintlichen Vorwürfe rechtfertigen müssen [26].

In unseren beiden Fallbeispielen haben die Patienten im Rahmen der poststationären Nachsorge mehrfach um die Verbesserung ihrer Lebensqualität durch die Entfernung des Tumors gebeten. Traditionell wird in der Chirurgie die Bedeutung der Linderung der Leiden mit der Wichtigkeit, Krankheiten zu heilen, gleichgesetzt [25]. In diesem Geiste haben wir eine Lösung angestrebt, die die Wiederherstellung der Lebensqualität und Erleichterung des seelischen Leidensdruckes durch Beseitigung der riechenden, ulzerierenden Tumore bedeutete. Ein kurativer Ansatz gemäß den Empfehlungen, also eine Tumorresektion unter Einhaltung der Sicherheitsgrenzen, wurde im Vorfeld onkologisch ausgeschlossen, hätte einen signifikant größeren Eingriff bedeutet und damit die Formierung eines ausgedehnten Defekts. Die zur Defektdeckung notwendige frei vaskularisierte Lappenplastik wäre mit höheren perioperativen Risiken und höherer Operationsmorbidität einhergegangen.

Fazit

Die Therapieentscheidung bei ulzerierenden, riechenden Plattenepithelkarzinomen der Kopfhaut bei Hochbetagten sollte im Optimalfall im Konsens eines interdisziplinären Tumorboards getroffen werden [25].

Das Team muss eine individuelle Abwägung treffen, ob die vorgesehene Behandlungsstrategie dem Patienten schadet oder nutzt, vgl. auch den Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums. Das bedeutet, neben den extensiveren, den Leitlinien gerechten Operationen auch weniger ausgedehnte, einfachere Operationstechniken in Erwägung zu ziehen. Die Vorteile sind eine kürzere Operationsdauer und damit ein geringeres perioperatives Risiko sowie eine kürzere Krankenhausverweildauer. Eine ausführliche Aufklärung des Patienten über die Operation als ultima ratio-Option ist genauso unerlässlich wie die postoperative Nachsorge.

Schlussendlich befinden sich die Patienten in der sozialen Isolation, da sie oft aus Schamgefühl das öffentliche Leben meiden. Soziale Isolation ist das Gefühl eingesperrt zu sein und bedeutet Verlust der Lebensqualität und -lust. In diesen speziellen Fällen kann die chirurgisch-palliative Therapie mit einer einfachen Operation die Lebenslust und -qualität der Patienten wiederherstellen.

M. Reza Boroumand, Dr. med. Julia Masomi-Bornwasser, Prof. Dr. med. Kartik G. Krishnan

Sektion Neurochirurgie, Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Neurochirurgie, Kliniken Frankfurt-Main-Taunus, Standort: Bad Soden am Taunus, E-Mail via: haebl@laekh.de

Die Literaturhinweise finden Sie am Ende dieser Seite unter „Artikel herunterladen“ in der PDF-Version dieses Artikels.

Danksagung: Die Patienten wurden in der Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Gießen unter der Leitung von Prof. Dr. med. Eberhard Uhl behandelt. Wir bedanken uns für die vertrauensvolle Zusammenarbeit und Unterstützung.